نام و نام خانوادگي        آدرس پست الكترونيك  

شهر محل اقامت          طریقه آشنایی با سایت    تبلیغات در ایمیل یاهو جستجو در گوگل جستجو در سایر سایتها دوستان

جنسيت   Female (زن) Male (مرد)       وزن (كيلو گرم)       قد (سانتيمتر)       سن (سال)       جثه   Small (كوچك) Medium (متوسط) Large (بزرگ)

 ميزان فعاليت روزانه Sedentary (خيلي سبك) Light (سبك) Average (متوسط) Heavy (سنگين) VHeavy (خيلي سنگين)        شغل

 آيا در حال حاضر  ورزش خاصي انجام مي‌دهيد؟  No (خير) Yes (بله)    نوع ورزش   مدت زمان ورزش در هفته

 آيا در حال حاضر باردار هستيد؟  No (خير) Yes (بله)   مدت زمان بارداري ----------------- First (سه ماهه اول) Second (سه ماهه دوم) Third (سه ماهه سوم)

 آيا در حال حاضر به كودك خود شير مي‌دهيد؟  No (خير) Yes (بله)   مدت زمان شيردهي     

 آيا سابقه بيماري خاصي در خانواده شما وجود دارد؟  No (خير) Yes (بله)    نوع بيماري      نسبت بيمار با شما 

 آيا سابقه بيماري خاصي داريد؟  No (خير) Yes (بله)    نوع بيماري     مدت زمان ابتلاء 

در حال حاضر به كداميك از بيماريها مبتلاء هستيد؟  ديابت   فشار خون   چربي خون   پركاري تيروئيد   كم كاري تيروئيد     

 آيا در حال حاضر به بيماري خاصي مبتلاء هستيد؟  No (خير) Yes (بله)    نوع بيماري     

آيا در حال حاضر از داروي خاصي استفاده مي‌كنيد؟   No (خير) Yes (بله)    نام داروها     مدت زمان و مقدار مصرف 

در كداميك از موارد زير داراي مشكل مي‌باشيد؟  جويدن   بلع   بي‌اشتهايي   سوزش دل   تهوع   نفخ   يبوست

 آيا سيگار مي‌كشيد؟  No (خير) Yes (بله)    چه تعداد در روز 

 آيا الكل مصرف مي‌كنيد؟  No (خير) Yes (بله)    چه مقدار در روز 

در صورتي كه آزمايش خون داده‌ايد، نتايج آن را بنويسيد.

 قند خون ناشتا    كلسترول    تري‌گليسريد    :LDL    :HDL

هموگلوبين    ساير موارد

 آيا در گذشته از رژيم غذايي خاصي استفاده كرده‌ايد؟   No (خير) Yes (بله)    چه نوع رژيمي    نتيجه رژيم ------ Positive (مثبت) Negative (منفي)

آيا در حال حاضر از رژيم غذايي خاصي استفاده مي‌كنيد؟   No (خير) Yes (بله)    چه نوع رژيمي    نتيجه رژيم ------ Positive (مثبت) Negative (منفي)

 آيا به غذاي خاصي حساسيت داريد؟   No (خير) Yes (بله)    چه غذايي    نوع حساسيت

آيا غذاي خاصي وجود دارد كه از آن استفاده نمي‌كنيد؟   No (خير) Yes (بله)    چه غذايي

 از كداميك از وعده‌هاي غذايي روزانه استفاده نمي‌كنيد؟   صبحانه    ناهار    شام    به چه دليل   

محل صرف غذاي روزانه؟    صبحانه Home (منزل) Take from Home (از منزل مي‌برم) Eat out (از بيرون تهيه مي‌كنم)       ناهار Home (منزل) Take from Home (از منزل مي‌برم) Eat out (از بيرون تهيه مي‌كنم)      شام Home (منزل) Take from Home (از منزل مي‌برم) Eat out (از بيرون تهيه مي‌كنم)

 آيا در طول روز از ميان وعده غذايي استفاده مي‌كنيد؟   No (خير) Yes (بله)       چه ساعاتي

از چه نوع روغني جهت طبخ غذا استفاده مي‌كنيد؟    روغن حيواني    روغن جامد    روغن مايع    كره    روغن زيتون

 چه نوع غذاهايي را بيشتر دوست داريد تا در رژيم غذايي شما وجود داشته باشند؟    

چه نوع غذاهايي را دوست نداريد كه در رژيم غذايي شما وجود داشته باشند؟    

نوع رژيم درخواستي     Weight Loss (كاهش وزن) Weight Gain (افزايش وزن) Maitenance (حفظ وزن) Diabetic (ديابتيك) HTN (فشار خون) Lipidemic (چربي خون) Pregnancy (بارداري) Lactating (شيردهي) Renal (كليوي) Other (غيره)                 

در صورت وجود هر نوع توضيح اضافي در مورد رژيم غذايي خود، لطفاً موارد مورد نظر را در كادر زير وارد نماييد.